Hyperactivité chez l’enfant : réflexions sur les mécanismes psychopathologiques sous-jacents

Les demandes de consultations en pédopsychiatrie pour motif d’hyperactivité, avec ou sans troubles de l’attention (TDAH), sont en très netteaugmentation ces dernières années. L’hyperactivité est actuellement le trouble psychopathologique le plus fréquent chez le jeune enfant. Cetteévolution peut être liée à la médiatisation dont il fait l’objet et l’abaissement du seuil de tolérance aux troubles de l’agir et aux conduitesexternalisées dans une société «hypercontrôlée ». On pourrait également remettre en cause le caractère subjectif de cette entité clinique maldéfinie et qui ne fait pas l’objet d’un strict consensus. Ainsi, le repérage précoce des troubles, qui permettrait de poser un diagnostic d’hyperactivitéavant quatre ans, pose également la question des diagnostics comorbides (conduites d’opposition ou d’agressivité) et interroge surtout lefonctionnement du système interactif dans lequel évolue le jeune enfant. L’approche anglo-saxonne tend à considérer le trouble d’hyperactivitécomme une entité syndromique à part entière (favorisée en cela par les critères diagnostiques – essentiellement comportementaux – du DSM-IV),en privilégiant une approche lésionnelle (du fait de l’importance de l’héritabilité génétique). L’approche européenne, minoritaire, ne dissocie pasle trouble de son contexte environnemental et fait une place plus grande aux troubles de l’affectivité, à la structuration de la personnalité et auxrelations intrafamiliales. C’est cette seconde approche que les auteurs développeront, en privilégiant deux temps : d’une part, les processus deséparation–individuation, symbolisation et socialisation ; et, d’autre part, dans la mise en place du processus de narcissisme secondaire, la placedes instances psychiques que sont l’Idéal du Moi, le Moi idéal et le Surmoi. Ils mèneront également une réflexion sur l’évolution sociétale et lefonctionnement familial, en éclairant le rôle maternel et paternel dans la genèse des troubles de l’hyperactivité. Les auteurs proposent, à l’issue decette réflexion clinique, la distinction de deux types cliniques d’hyperactivité qu’ils vont discuter sur la base de leurs pratiques et des travauxissus de la littérature : 1) « Hyperactivité avec troubles des conduites précoces, relevant surtout d’une problématique de séparation » ;2) « Troubles attentionnels avec hyperactivité, anxiété, difficultés scolaires, relevant surtout d’une problématique narcissique ». Ces deux typespeuvent correspondre d’une certaine manière aux formes catégorielle du TDAH (selon les critères du DSM-IV) : 1) Hyperactivité et Impulsivité ;2) Troubles de l’Attention. Ils rejoignent également la constatation de divers auteurs qui ont tenté de mettre en évidence des particularités chez leshyperactifs anxieux par rapport aux hyperactifs non anxieux ou encore d’une forme d’hyperactivité de type « comportemental » ou de type« cognitif ». Quelques principes de prises en charge thérapeutiques seront évoqués pour chacun des types cliniques.

Le modèle théorique de processus de séparation–individuation décrit par Mahler et al. [33] nous semble rester pertinent pour interroger la nature des relations des enfants à leurs parents et particulièrement à la mère. Le maintien de relations de trop grande proximité, « excitantes », voire « fusionnelles », va freiner l’autonomisation de l’enfant et parfois son individuation. En cas de relation d’objet défectueuse, l’enfant ne pourra intérioriser une imago maternelle suffisamment structurante et rassurante pour pallier l’absence de la mère et maintenir une continuité subjective. Son niveau d’insécurité interne ou son absence de solidité narcissique se traduiront par des angoisses de séparation massives [15]. La distorsion des liens et la difficulté de l’enfant à se penser en dehors de sa mère participent d’un défaut d’investissement interne qui engage lui-même un retard dans l’investissement de la fonction symbolique et, notamment, du langage. La phase de socialisation, à l’âge de deux à trois ans, avec la mmaîtrise des sphincters, permet à l’enfant de s’approprier son corps et de prendre de la distance par rapport aux figures parentales. Cette autonomie peut être mal supportée par la mère si elle était en attente d’être comblée narcissiquement ; l’enfant se trouvera alors en situation de « dette familiale »

http://cesel.org/IMG/pdf/2007-Hyperactivite_chez_l_enfant_reflo_mecanismes_psychopatho.pdf