samedi 18 août 2012

Verrue

La verrue est une petite excroissance de la peau ou une petite lésion qui peut être induite par un microtraumatisme, et peut apparaître sur presque toutes les régions du corps. On peut la retrouver sur la main, le coude, le genou, le visage, le pied ainsi que sur les organes génitaux.
Les verrues sont des tumeurs cutanées bénignes (non cancéreuses). Elles ont pour origine l'infection de la peau par un virus, le papillomavirus humain (HPV) dont on dénombre une cinquantaine de types différents, certains donnant plus volontiers certaines verrues. Il semble communément admis que les verrues des mains, des coudes et des genoux peuvent provenir de microtraumatismes (c'est particulièrement vrai pour les verrues des bouchers1), alors que celles des pieds seraient favorisées par le sol des piscines, des salles de sports et de leurs douches (le HPV s'introduit plus aisément dans un épiderme gorgé d'eau).
On distingue plusieurs types de verrues2 :
  • les verrues vulgaires le plus souvent dues aux HPV 2 et 4,
  • les verrues planes dues aux HPV 3, 10 et 28,
  • les verrues plantaires, qui peuvent être uniques, profondes et douloureuses à la marche (myrmécie due à HPV 1), ou multiples et contiguës (mosaïque due à HPV 2),
  • les papillomes verruqueux,
  • les verrues génitales, les Condylomes
  • et les kystes épidermoïdes à inclusions ou papillomes kystiques exclusivement dus à HPV 60.

Microscopie

Le caractère principal retrouvé en histologie est une vacuolisation des kératinocytes de la couche granuleuse et des couches supérieures de l'épiderme. On note des inclusions basophiles composées par les particules virales et des inclusions éosinophiles contenant une kératine anormale3.
Dans la verrue vulgaire, il existe une hyperplasie épidermique à limites nettes qui associe une hyperacanthose et une hyperkératose; l'altération fondamentale qui distingue la verrue des autres papillomes est la présence de remaniements cellulaires dans le corps muqueux de Malpighi: les cellules perdent leurs ponts d'union et apparaissent volumineuses, à cytoplasme vacuolaire, à noyau foncé pycnotique4.

Clinique

Verrues vulgaires

Les verrues vulgaires sont des formations tumorales épidermiques à bord net ; leur surface est rugueuse, kératosique. Leur taille varie de 1 à plusieurs millimètres5.
Des lésions très proches l'une de l'autre peuvent être confluentes.
Elle peuvent siéger sur l'ensemble du revêtement cutané, mais on les retrouve préférentiellement sur le dos des mains et sur la face d'extension des doigts. On note parfois un phénomène de Koebner6 (localisation des verrues sur des sites de traumatismes). Une verrue sous-unguéale ou périunguéale peut retentir sur la conformation de l'ongle et le déformer.
Les verrues des bouchers et des poissonniers sont un cas particulier : elles sont spécifiquement dues à HPV 7 alors que ce virus n'a jamais été isolé chez les animaux manipulés7.

Verrues planes

Les verrues planes sont de petites formations prenant l'allure de papules de petite taille (3 à 4 mm de diamètre en général) de couleur contrastant peu avec la peau avoisinante (rose ou chamois). Leur surface peu kératosique est lisse. Elles se situent essentiellement au niveau du visage ou des membres supérieurs.

Papillomes verruqueux

Ce sont les verrues filiformes qu'on retrouve chez l'homme au niveau de la barbe; elles sont habituellement disséminées par le rasage.
On peut en retrouver au niveau des paupières8.

À signaler le cas particulier de la papillomatose cutanée floride : il s'agit de l'apparition rapide de nombreux papillomes verruqueux n'importe où sur l'ensemble du revêtement cutané, très souvent associée à un acanthosis nigricans. Cette entité entre dans le cadre des syndromes paranéoplasiques accompagnant ou pouvant révéler un cancer viscéral9.

Papillomes kystiques

Les kystes épidermoïdes se présentent comme des verrues plantaires, mais avec conservation des dermatoglyphes.

Verrues génitales

Les condylomes sont sexuellement transmissibles (IST) et issues du virus papillomavirus humain.

Traitement

Elles peuvent disparaître spontanément, c'est le cas de 60 % d'entre elles qui guérissent sans traitement dans les 2 ans qui suivent leur apparition10, ou être traitées pour les faire disparaître. On distingue des traitements chimiques et des traitements physiques ; à noter l'existence de moyens moins conventionnels faisant appel à des méthodes populaires d'efficacité incertaine.

Traitements chimiques

  • Les préparations kératolytiques sont le plus couramment employées. On utilise la vaseline salicylée à des concentrations variant de 15 % à 50 % selon que la zone à traiter est plus ou moins cornée. La « Pommade cochon »11 contient 50 % d´acide salicylique. Il est conseillé de protéger la peau avoisinante par du vernis incolore ou par un sparadrap troué (ou les deux à la fois).
  • On trouve dans le commerce des préparations à l'acide salicylique et à l'acide lactique incorporés dans du collodion (duofilm); cette association est destinée à des verrues peu épaisses car elle est moins kératolytique que la vaseline salicylée.
  • Le glutaraldéhyde peut être utilisé exclusivement dans les zones cornées de la plante ; il agit par dessiccation. Son emploi au niveau des zones non cornées et des doigts a induit des nécroses cutanées7.
Ces méthodes nécessitent un décapage régulier des lésions par grattage à la lime à ongle ou avec une lame de bistouri (à jeter après usage, car risque de contamination).
  • L'injection intralésionnelle de bléomycine est efficace mais douloureuse et il existe un risque non négligeable d'acrosyndrome et de nécrose lorsqu'elle est pratiquée au niveau des doigts.
Le 5-fluorouracile en pommade peut être utilisé sur les verrues planes3.
  • Appliqué régulièrement, le crayon au nitrate d'argent semble parfois efficace et rapide pour le traitement des verrues ; son application est parfois douloureuse.

Traitements physiques

  • Le traitement le plus employé est la cryothérapie à base d'azote liquide à -196 °C. Appliqué, au coton-tige ou pulvérisé, il provoque une gelure de la verrue et son décollement. C'est un traitement simple, rapide et efficace, mais plutôt douloureux notamment dans son utilisation plantaire, et mal supporté par les enfants et même par les adultes pour un trop grand nombre de verrues. On doit voir apparaître une phlyctène (cloque) en quelques heures. Il est nécessaire de compléter ce traitement par un traitement kératolytique.
  • L'électrocoagulation au bistouri électrique est en passe d'être abandonnée par les dermatologues car elle laisse des cicatrices au niveau des mains et des séquelles douloureuses pendant plusieurs mois au niveau plantaire7.
  • Le traitement au laser CO2 sous anesthésie ne s'applique qu'à de rares cas (verrues profuses, résistantes aux traitements habituels)4.

Diagnostic différentiel

Deux types de lésions dermatologiques peuvent prendre un aspect proche de celui des verrues :
  • les Molluscum contagiosum sont des papules hémisphériques et translucides de 1 à 6 mm, avec un cratère central au sommet. Elles apparaissent sur le tronc, les aisselles, les membres et parfois sur le visage et les parties génitales. Très contagieuses, elles disséminent par autocontamination causée par le grattage. On les traite avec une curette.
  • les verrues séborrhéiques, qui devraient être appelées « kératoses séborrhéiques », sont des taches marron de squames grasses. Elles affectent essentiellement les personnes âgées et se décollent assez facilement. Elles ne sont pas d'origine virale. Le traitement classique est l'azote liquide à -196 °C. En cours de traitement, il ne faut pas s'exposer au soleil. Des mutations d'un gène, FGFR3, qui code un récepteur aux facteurs de croissance, sont retrouvées dans 40 % de ces verrues.

Verrue plantaire

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Jeunes verrues plantaires
Les verrues plantaires sont des verrues qui ont leur siège au niveau des points d'appui du pied. Les verrues disparaissent souvent toutes seules, mais le traitement abrège la période douloureuse et diminue le risque de contagion pour l'entourage.
Ce sont des tumeurs bénignes mais contagieuses, qui résultent d'une prolifération de cellules de l'épiderme. L'agent causal est un papillomavirus de type 1, 2, 4, 7 ou 63 (ces types sont classés sur la base des symptômes clinique visibles).
Elles sont plus rares chez les adultes car leur immunité acquiert une capacité de défense contre ces virus.
On suppose que le virus pénètre la peau via de minuscules coupures ou écorchures dans la couche cornée de la peau du pied. Les verrues ne deviennent visibles que plusieurs semaines ou plusieurs mois après l'infection. En raison de la pression sur la plante des pieds, la verrue est repoussée vers l'intérieur et peut être recouverte d'une couche de peau dure. Une verrue plantaire peut devenir très douloureuse si elle n'est pas traitée1.

Description, diagnostic

Verrues plantaires
On décrit deux types de verrues plantaires :
  1. les myrmécies, qui sont des tumeurs profondes, douloureuses, localisées aux points d'appui (associées à HPV 1);
  2. et les verrues plantaires en mosaïque, plus superficielles et même en relief, indolores, siégeant habituellement hors des points d'appui (associées à HPV 2).
Une confusion est parfois possible avec les durillons, oignons, ou les cors.
Les verrues plantaires sont souvent très douloureuses à la pression et à leur endroit, les stries de la peau (dermatoglyphes) sont interrompues. À maturité, elles sont constituées d'un centre blanchâtre qui s'enfonce profondément dans le derme, entouré d'une couronne kératinisée très importante.
Vue à la loupe, une verrue évoque souvent une forme de fleur, avec de minuscules pétéchies foncés et/ou des taches thrombosées évoquant des capillaires dans leur centre. Des saignements peuvent survenir si elles sont éraflées.

Prévention

Contagion : ces verrues s'attrapent principalement dans les piscines ou dans les douches au contact du pied avec le sol. Il est donc recommandé de porter des tongs, des chaussons ou des chaussons anti verrues.

Épidémiologie

Sa prévalence est variable : elle atteint 5 % chez le jeune anglais2 et dépasser les 20 % chez le jeune australien3. Le virus pourrait survivre plusieurs mois sans hôte, ce qui favorise la contagion4.
Les verrues peuvent se propager chez un même individu par autoinoculation, en infectant la peau à proximité des premières lésions ou en contaminant des surfaces qui infectent l'autre pied ou une autre partie du pied. Les verrues plantaires peuvent aussi se propager à d'autres parties du corps5. Elles peuvent fusionner et former des plaques ou grappes de verrues.

Traitement

L'évolution se fait souvent vers une régression spontanée et un traitement ne doit être proposé que dans les formes gênantes, soit pour des raisons esthétiques, soit parce qu'elles peuvent être douloureuse dans certaines localisations (points d'appui, proximité d'un ongle).
Comme pour les autres verrues, le traitement consistera, par exemple, en leur destruction avec de l'azote liquide ou de l'acide salicylique, ces deux techniques ayant démontré leur efficacité6 qui est équivalente7. En pratique, l'utilisation successive de ces deux modalités peut parfois être nécessaire8. L'évolution spontanément favorable fait qu'à moyen terme, une attitude attentiste (pas de traitement), donne à peu près les mêmes résultats9.
D'autres méthodes sont utilisées mais avec une évaluation non satisfaisante6: photothérapie LASER, pommades au dinitrochlorobenzene ou au 5-fluorouracil

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