Le livre qui rend fous les psychiatres

La cinquième édition du DSM, bible des psychiatres américains, sort la semaine prochaine aux Etats-Unis. Un manuel dangereux pour certains cliniciens, qui appellent au boycott.

Le prochain volume du DSM sera dévoilé lors du congrès annuel de l'American Psychiatric Association (APA), qui se tiendra à San Francisco du 18 au 22 mai. - Photo Sam Hodgson/NYT-REDUX-REA

Rarement livre aura été plus attendu au tournant, plus commenté et critiqué avant même sa parution, prévue pour la semaine prochaine. Les passions déchaînées au cours de son long processus de maturation - il est le fruit du travail de plus de 160 experts réunis en quasi-conclave depuis 2007 - sont à la mesure des enjeux. Cette pomme de discorde a pour nom « DSM-V ». « DSM » pour Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, et « V » pour indiquer qu'il s'agit de la cinquième édition de cet ouvrage paru pour la première fois en 1952 aux Etats-Unis, et dont la dernière mouture datait de l'an 2000.

Bible des psychiatres américains, édité par la puissante American Psychiatric Association (APA), le DSM recense, classe et décrit, à la manière des traités de botanique d'autrefois, toutes sortes de maladies mentales, flore inquiétante où se rencontrent aussi bien la schizophrénie que la dépression, l'anorexie mentale, les troubles de la personnalité (« borderline », antisociale, évitante…) et une myriade de curiosités aux noms énigmatiques comme la trichotillomanie (arrachage compulsif des cheveux) et désormais - c'est une nouveauté de la version 5 -, la dermatillomanie (arrachage compulsif de la peau). En tout, autour de 300 « catégories », et autant de pathologies mentales.

A la veille du congrès annuel de l'APA à San Francisco, du 18 au 22 mai, où sera enfin dévoilé le DSM-V, une partie de la psychiatrie française fait flèche de tout bois dans les médias pour appeler au boycott du fameux manuel de diagnostic. Ce qui peut paraître étonnant, vu que le DSM ne s'applique pas en France, où c'est la Classification internationale des maladies (CIM), édictée par l'OMS, qui a seule cours légal. « La "pensée unique DSM" s'est répandue partout. Avec la CIM-10, qui date de 1992, l'OMS s'est complètement alignée sur le DSM », dénonce le psychiatre et psychanalyste Patrick Landman, président-fondateur du mouvement Stop-DSM. Et d'énumérer tous les vecteurs de l'influence du manuel américain en France : l'internat de médecine, où il est à la base de l'enseignement de la psychiatrie, les revues scientifiques, qui n'acceptent que les articles écrits « dans la langue "DSM" »… et jusqu'aux préconisations envoyées périodiquement par la Sécurité sociale aux médecins généralistes pour les sensibiliser à telle ou telle pathologie, et dont les descriptifs sont calqués sur ceux du DSM.

Psychiatrisation rampante

Mais, à part son hégémonie, que lui reproche-t-on au juste, à ce manuel ? D'être une entreprise « de psychiatrisation rampante de la société, de surmédicalisation des comportements et des émotions », répond Patrick Landman. « Seules 10 % des personnes qui pénètrent dans mon cabinet souffrent de maladies mentales avérées. Si j'appliquais à la lettre les critères du DSM, ce taux serait de 100 % », dit-il, avant de résumer le fond du problème par une formule aussi lapidaire que frappante : « La médecine traditionnelle découvre des maladies ; le DSM les invente. »

Moins partisan, le jeune philosophe des sciences Steeves Demazeux, qui vient de publier « Qu'est-ce que le DSM ? » (Ithaque, avril 2013), ne nie pas que, « de version en version, il tend à élargir le spectre du pathologique ». Soit en augmentant le nombre de catégories (on n'en comptait que 180 dans le DSM-II de 1968), soit en élargissant le périmètre de telle ou telle d'entre elles. Ainsi, le DSM-IV, publié en 1994 et révisé en 2000, avait-il provoqué un déluge de critiques avec la reconnaissance du trouble bipolaire chez l'enfant… au grand dam du psychiatre américain Allen Frances, qui avait pourtant été le maître d'oeuvre de cette 4 ^e édition et n'avait pas su se faire entendre ! Estimant avoir créé avec cette nouvelle catégorie une « fausse épidémie », l'ex-président du comité d'experts ayant accouché du DSM-IV est devenu l'un des plus farouches opposants du DSM-V...

Si elle n'introduit que peu de nouvelles catégories, cette cinquième édition n'en est pas moins, peut-être plus encore que les précédentes, sous le feu des critiques. Pour plusieurs raisons. Au début des années 1980, le DSM-III, qui a marqué une rupture fondamentale avec la clinique psychiatrique traditionnelle (lire ci-dessous), a eu un effet pervers, pointé même aux Etats-Unis. Par sa structure même, il encourageait les psychiatres à rechercher, à côté des syndromes cliniques avérés (schizophrénie, dépression, etc.), d'éventuels troubles de la personnalité. En a résulté une montée en flèche de la prévalence desdits troubles, qui concernent désormais un adulte américain sur dix ! Face à cette explosion de la « comorbidité » (le fait pour un même patient de relever de plusieurs catégories à la fois), l'APA, consciente du problème, a décidé de réagir et annoncé au milieu des années 2000 une restructuration en profondeur des pages consacrées aux troubles de la personnalité. Mais les experts n'ont pu s'entendre - certains, tel John Livesley, ayant même démissionné avec fracas l'an dernier - et, après bien des tergiversations, la « task force » du DSM-V en est finalement revenu au statu quo ante.

Ce n'est pas le seul problème. Parmi les quelques nouvelles catégories introduites par le DSM-V, certaines paraissent très contestables et ont déjà fait couler des flots d'encre. Ainsi du trouble explosif de l'humeur (« disruptive mood dysregulation disorder »), visant les enfants faisant au moins trois grosses colères par mois. « Ce comportement peut très bien n'avoir rien de pathologique et n'être qu'une réaction - normale - à une incohérence éducationnelle, par exemple, argumente Patrick Landman. Le problème, c'est que ce n'est pas neutre d'étiqueter un enfant "malade mental". »

Un autre point d'achoppement concerne la dépression, pour laquelle les critères ont été assouplis. Jusqu'à présent, toute personne ayant connu un deuil depuis moins de deux mois ne pouvait être diagnostiquée dépressive. Ce délai d'exclusion a été ramené à quinze jours dans le DSM-V. Ce qui va mécaniquement entraîner une hausse des diagnostics de dépression, et donc des prescriptions d'antidépresseurs. Mais la France n'a pas eu besoin du DSM pour être la championne de ces psychotropes, nuance Steeves Demazeux, pour qui ce manuel est aussi, et peut-être surtout, le reflet de son époque.

Yann Verdo

Et la « Big Pharma » dans tout ça ?

Les liens entre le DSM et l'industrie pharmaceutique sont complexes. Quelques points de repère :

Publicité

Aux Etats-Unis, depuis 1997, les compagnies pharmaceutiques peuvent faire de la publicité directement auprès du grand public  ; elles s'appuient sur les symptômes mis en avant par le DSM pour encourager les patients à réclamer à leur médecin telle ou telle molécule.

Conflits d'intérêts

Pour la première fois dans l'histoire du DSM, les experts en charge de la rédaction du DSM-V ont dû remplir une déclaration d'intérêts précisant quelle part de leurs revenus provenait de l'industrie pharmaceutique. Ceux qui en tiraient plus de 10.000 dollars par an étaient écartés des groupes de travail. Reste qu'en 2012, une étude a révélé que 70 % des experts impliqués dans le DSM-V avaient entretenu au cours de leur carrière récente des liens financiers avec la « Big Pharma ».